böbrek üstü bezlerindeki çeşitli enzim

Gerçek hermafroditizm: Oldukça nadir görülür. Bu bireylerde hem testis hem over bulunur (veya ovotestis bulunur). Bunların yüzde yetmişi 46XX kromozomal yapıya sahiptir. İç genitaller kendi tarafındaki gonada göre gelişir; örneğin sağda testis. solda over varsa; sağ tarafta wolf kanalı, sol tarafta müller kanalı gelişir. Uterus her hastaa bulunur. Çoğu hastada meme gelişimi vardır. Dış genitaller genellikle şüpheli görüntüdedir (ambigius genitalia)

Yalancı hermafroditizm (psödo-hermafroditizm): Hermafroditizm tanısı alan bireylerin çoğu yalancı hermafrodittir. Yalancı hermafroditizm genetik yapının tersi şeklinde dış görüntü olmasıdır. XX genetik yapıdaki bireylerde dış genital görüntüsünün erkek şeklinde olması, XY genetik yapıda bireylerde dış genital görüntüsünün düşü şeklinde olmasıdır. İsimlendirme genetik yapıya göre yapılır.

DİŞİ YALANCI HERMAFRODİTİZM
Genetik yapıları XX’dir ve ancak dış genital görüntüsü erkek şeklindedir. Dişi psödohermafroditizm nedenleri:
– Konjenital adrenal hiperplazi en sık nedendir
– Annenin gebelik sırasında ilaç kullanması
– Adrojen salgılayan tümörler
– Plasental aromataz eksikliği

ERKEK YALANCI HERMAFRODİTİZM
Genetik yapıları XY’dir ancak dış genital görümntüsü dişi şeklindedir.
Erkek psödohermafroditizm nedenleri:
– Androjen insensitivite sendromu (Testiküler feminizasyon, Androjen duyarsızlığı)
– XY gonadal disgenezi (Swyer sendromu)
– 5-alfa-Redüktaz eksikliği
– Konjenital lipoid adrenal hiperplazi (StAR defekti)
– 3-beta hidroksisteroid dehidrogenez eksikliği (hem dişi hem erkek psödohermafroditizm olabilir.)
– 17-alfa hidroksilaz eksikliği
– 17-beta hidroksisteroid dehidrogenez eksikliği
– Leydig hücre agenizi
– AMH (Anti müllarian hormon) eksikliği
– Anormal hipofizer gonadotropin eksikliği

KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ (Adrenogenital Sendrom)
Dişi psödohermafrodtizmin en sık nedenidir. XX kromozom yapısına sahiptirler ve overleri (yumurtalıkları) vardır fakat dış genital yapılar erkek görümntüsündedir. Hastanın böbrek üstü bezlerindeki çeşitli enzim defektlerinden dolayı kortizol hormonu yapımı bozulmuştur ve kortizol yapımı için aşırı uyarılma testesteronun aşırı sentezlenmesine neden olur, bu da dış genital organların erkek tipinde gelişmesine neden olur.

3 enzim eksikliği konjenital adrenal hiperplaziye neden olabilir:
– En sık (%90) 21-hidroksilaz enzim eksikliği sonucu oluşur. Bu tipin tuz kaybettiren, klasik ve geç başlayan (non-klasik, adult-onset) şeklinde 3 alt tipi vardır. Tuz kaybettiren tipte enzim eksikliği en şiddetli düzeydedir. Tuz kaybettiren formda yenidoğan bebekte kuşkulu genital yapı vardır, hiponatremi, hiperkalemi, asidoz ve hipotansiyon mevcuttur, en sık neonatal endokrin ölüm nedenidir. Klasik tip de tuz kaybettiren tip gibi doğumda kuşkulu genital yapıya neden olur ancak geç başlangıçlı (non-klasik) form adolesan dönemde heteroseksüel pubertal gelişim nedeniyle farkedilir, enzim eksikliği hafif düzeydedir, adolesan çağda kız çocuğunda hirsutismıus gelişir.
Heteroseksüel puberte prekoksun en sık sebebi konjenital adrenel hiperplazidir.

XY GONADAL DİSGENEZİ (SWYER SENDROMU)
(Testislerin bilateral disgenezisi)
Erkek psödphermafroditizm grubuna girer. Bireylerin genetik yapısı XY’dir ve disgenetik testisleri vardır fakat testesteron ve antimüllerian hormon yapımı olmadığı için dış genital yapılar erkek yönünde gelişememiştir, dış genitallerde dişi görünümü vardır. Bu hastalar puberte döneminde adet kanamalarının başlamaması (primer amenore) şikayeti ile başvurabilirler. Bu hastalarda antimüllerian hormon da olmadığı için iç genital organlar dişi yönünde gelişir yani rahim (uterus) ve tüpleri vardır. Bu hastalarda kanser gelişimi riski bulunmasından dolayı ameliyatla gonadlarının tanı konur konmaz alınması gerekir.

Çocuk istemeyen hastalarda

Normalde seksüel gelişim nasıl olur?

– Gebeliğin oluşma aşamasında ilk olarak genetik seks belirlenir (XX veya XY). Genetik seksin kontrolünde iç ve dış genital organlar gelişir. Eğer embriyoda genetik seks erkek yönündeyse testisler, dişi yönündeyse overler (yumurtalıklar) gelişmeye başlar.
– Gelişen iç genital organın testis veya over oluşuna göre diğer iç genital organlar uygun biçimde şekillenir. Eğer embriyoda testis varsa buradan salgılanan AMH (antimüllarian hormon) müller kanalının gelişimini engeller ve yine testisten salgılanan testosteron hormonu wolf kanalı gelişimini sağlar. Wolf kanalı gelişmesiyle erkek fetusta duktus deferens, veziküla seminalis, epididimis, ejakülatör kanallar gelişir.
– Eğer embriyoda over mevcutsa bu durumda testis olmadığı için antimüllarian hormon omayacak ve müller kanalı gelişimi engellenmeyecektir, gelişen müller kanalı uterus, serviks, vajen 2/3 üst kısmı ve tubaları oluşturur.
– Testosteron varlığında (testis varlığında) dış genital yapılar erkek yönünde gelişir, testosteron yokluğunda dişi yönünde gelişir. Burada over veya östrojen varlığı-yokluğu belirleyici değildir, önemli olan testosteronun varlığı veya yokluğudur.

ANORMAL SEKSÜEL GELİŞİM
Anormal seksüel gelişim gerçek ve yalancı hermafrotidizm olarak ikiye ayrılabilir.
Gerçek hermafroditizm: Oldukça nadir görülür. Bu bireylerde hem testis hem over bulunur (veya ovotestis bulunur). Bunların yüzde yetmişi 46XX kromozomal yapıya sahiptir. İç genitaller kendi tarafındaki gonada göre gelişir; örneğin sağda testis. solda over varsa; sağ tarafta wolf kanalı, sol tarafta müller kanalı gelişir. Uterus her hastaa bulunur. Çoğu hastada meme gelişimi vardır. Dış genitaller genellikle şüpheli görüntüdedir (ambigius genitalia)

Yalancı hermafroditizm (psödo-hermafroditizm): Hermafroditizm tanısı alan bireylerin çoğu yalancı hermafrodittir. Yalancı hermafroditizm genetik yapının tersi şeklinde dış görüntü olmasıdır. XX genetik yapıdaki bireylerde dış genital görüntüsünün erkek şeklinde olması, XY genetik yapıda bireylerde dış genital görüntüsünün düşü şeklinde olmasıdır. İsimlendirme genetik yapıya göre yapılır.

DİŞİ YALANCI HERMAFRODİTİZM
Genetik yapıları XX’dir ve ancak dış genital görüntüsü erkek şeklindedir. Dişi psödohermafroditizm nedenleri:
– Konjenital adrenal hiperplazi en sık nedendir
– Annenin gebelik sırasında ilaç kullanması
– Adrojen salgılayan tümörler
– Plasental aromataz eksikliği

ERKEK YALANCI HERMAFRODİTİZM
Genetik yapıları XY’dir ancak dış genital görümntüsü dişi şeklindedir.
Erkek psödohermafroditizm nedenleri:
– Androjen insensitivite sendromu (Testiküler feminizasyon, Androjen duyarsızlığı)
– XY gonadal disgenezi (Swyer sendromu)
– 5-alfa-Redüktaz eksikliği
– Konjenital lipoid adrenal hiperplazi (StAR defekti)
– 3-beta hidroksisteroid dehidrogenez eksikliği (hem dişi hem erkek psödohermafroditizm olabilir.)
– 17-alfa hidroksilaz eksikliği
– 17-beta hidroksisteroid dehidrogenez eksikliği
– Leydig hücre agenizi
– AMH (Anti müllarian hormon) eksikliği
– Anormal hipofizer gonadotropin eksikliği

KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ (Adrenogenital Sendrom)
Dişi psödohermafrodtizmin en sık nedenidir. XX kromozom yapısına sahiptirler ve overleri (yumurtalıkları) vardır fakat dış genital yapılar erkek görümntüsündedir. Hastanın böbrek üstü bezlerindeki çeşitli enzim defektlerinden dolayı kortizol hormonu yapımı bozulmuştur ve kortizol yapımı için aşırı uyarılma testesteronun aşırı sentezlenmesine neden olur, bu da dış genital organların erkek tipinde gelişmesine neden olur.

yumurtalık kapsülünde kalınlaşma

Polikistik Over Sendromu (PKO, PKOS) olan hastaların % 80’ninde ultrasonografide yumurtalıklarda büyüme, yumurtalık kapsülünde kalınlaşma ve kapsülün hemen altında birçok (10 taneden fazla) küçük kist görülür. Ancak bu görünümün olması her zaman polikistik over sendromu olduğunu göstermez, çünkü normal kadınların % 23’ünde de ultrasonografide aynı bulgulara rastlanabilir.

Hastalık genellikle adet düzensizliği (daha çok seyrek adet görme şeklinde), sivilce, yağlı cilt, kıllanma, infertilite (kısırlık) ve kilo artışı gibi belirtilere yol açar.

Tanı için değişik kriterler kullanılmaktadır:
– Kanda erkeklik hormonlarının yükselmesi
– Muayenede kıllanma, sivilce ve ciltte yağlanma gibi erkeklik hormonlarının yükselmesi ile ortaya çıkan belirtilerin varlığı
– Seyrek adet görme veya seyrek yumurtlama
– Şişmanlık
– İnsülin direncinin artması gibi…
Tanı (teşhis) hakkında ayrıntılı bilgiye buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz.

PCOS’ta laboratuvar bulguları:
– LH/FSH oranı artar (3’ün üzerinde)
– E1/E2 oranı artar
– Testosteron, androstenedion, DHEA-S düzeyi artar
– SHBG azalır.
– IGF-BP azalır. IGF artar.
– Total kolesterol, trigiliserid, LDL artar; HDL azalır.
– İnsülin direnci artar.
– Ovulasyon olmadığı için progeseron düzeyi düşük saptanır.

İnsülin direncini (insülin rezistansını) değerlendirmek için kullanılan laboratuvar testleri: Açlık glukoz insülin oranı, 75 gram OGTT testi, HOMA-IR testi, açlık insülin düzeyi, QUICKI test, hiperinsülinemik öglisemik klemp testi.

Ayırıcı tanı:
– Geç başlangıçlı konjenital adrenal hiperplazi
– Hiperprolaktonemi
– Hipotiroidi
– Androjen salgılayan over tümörleri

Tedavi:
Tedavide amaçlar diyet, egzersiz ve yaşam tarzı değişiklikleri ile normal vücut ağırlığına gelmeyi sağlamak, androjen hormonlarının seviyesini düşürmek ve tüylenmeyi azaltmak, gebelik istemi varsa bunu sağlamaktır. Ayrıca bu hastalarda kronik anovulasyona (yumurtlama bozukluğu) bağlı endometrium (rahmin iç tabakası) sürekli östrojen hormonuna maruz kalır ve bu da endometrium kanseri riskini arttırır, tedavi amaçlarından birisi de bunu önlemektir.
Kilolu hastalarda diyet ve egzersizler sayesinde kilo kaybı ile yumurtlama fonksiyonları ve dolayısı ile adet düzeni normale dönebilmektedir, gebelik şansı artabilmektedir.
Çocuk istemeyen hastalarda en çok kullanılan tedavi seçeneklerinden birisi doğum kontrol hapları ve progesteron hormonlarıdır.
Bu hastalardaki aşırı tüylenmeyi azaltmak için yine doğum kontrol hapları, siproteron asetat, flutamid, finasterid gibi ilaçlar kullanılabilmektedir.
Bir diabet ilacı olan metformin androjen üretimini azaltmanın yanı sıra ovulasyon (yumurtlama) üzerine olumlu etkileri olması nedeniyle bu hastalarda kullanılabilmektedir. Bu yüzden özellikle çocuk istemi olan hastalarda tedaviye eklenebilmektedir.
Çocuk isteyen hastalarda yumurtlamayı uyaran ilaçlar kullanılır. Genel olarak klomifen sitratla başlanıp yanıt alınamazsa daha etkin ilaçlara geçilmektedir. Bütün tedavi yöntemleriyle hala gebelik elde edilemeyen hastalarda seçenek tüp bebek (IVF)’tir.
PCOD hastalarında cerrahi tedavi olarak eskiden ovarian wedge rezersiyon uygulanmaktaydı, günümüzde laparoskopik ovaryan drilling uygulanabilmektedir. Wedge rezersiyonda yumurtalığın (over) içerisinden kama şeklinde bir bölüm çıkarılarak alınır. Drilling operasyonunda ise yumurtalıklara 4-5 adet delikler açılır. Bunda da amaç yumurtlama düzenini sağlamak ve bu sayede gebelik şansını arttırmaktır.

metformin androjen üretimini

Polikistik over sendromu (PCOS) (Stein-Leventhal Sendromu) genç ve orta yaş kadınlarda görülen en sık metabolik bozukluktur. İlk olarak 1935 yılında Irving Freiler Stein ve Michael Leo Leventhal tarafından tarif edilmmiştir.
Poli: çok anlamındadır polikistik: çok sayıda kist içeren anlamına gelir. Polikistik over hastalarının çoğunda (hepsinde değil) yumurtalıklarda çok sayıda yan yana dizilmiş ufak kistler izlenir. Bunlar aslında normal anlamda yumurtalık kistleri gibi değildir, onlardan farklıdır, küçüktür.

– Oligomenore, amenore (seyrek adet görme, adet görememe)
– Anovulasyon (Yumurtlama düzensizliği)
– Androjen hormonlarında yükseklik ve/veya buna bağlı aşırı tüylenme (hirsutismus), akne vb. bulgular
– Yumurtalıklarda çok sayıda küçük yumurta kistleri
– Şişmanlık
ile karakterize bir hastalıktır.

Polikistik Over Sendromu (PKO, PKOS) olan hastaların % 80’ninde ultrasonografide yumurtalıklarda büyüme, yumurtalık kapsülünde kalınlaşma ve kapsülün hemen altında birçok (10 taneden fazla) küçük kist görülür. Ancak bu görünümün olması her zaman polikistik over sendromu olduğunu göstermez, çünkü normal kadınların % 23’ünde de ultrasonografide aynı bulgulara rastlanabilir.

Hastalık genellikle adet düzensizliği (daha çok seyrek adet görme şeklinde), sivilce, yağlı cilt, kıllanma, infertilite (kısırlık) ve kilo artışı gibi belirtilere yol açar.

Tanı için değişik kriterler kullanılmaktadır:
– Kanda erkeklik hormonlarının yükselmesi
– Muayenede kıllanma, sivilce ve ciltte yağlanma gibi erkeklik hormonlarının yükselmesi ile ortaya çıkan belirtilerin varlığı
– Seyrek adet görme veya seyrek yumurtlama
– Şişmanlık
– İnsülin direncinin artması gibi…
Tanı (teşhis) hakkında ayrıntılı bilgiye buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz.

PCOS’ta laboratuvar bulguları:
– LH/FSH oranı artar (3’ün üzerinde)
– E1/E2 oranı artar
– Testosteron, androstenedion, DHEA-S düzeyi artar
– SHBG azalır.
– IGF-BP azalır. IGF artar.
– Total kolesterol, trigiliserid, LDL artar; HDL azalır.
– İnsülin direnci artar.
– Ovulasyon olmadığı için progeseron düzeyi düşük saptanır.

Polikistik Over Sendromu

Hastalık genellikle adet düzensizliği (daha çok seyrek adet görme şeklinde), sivilce, yağlı cilt, kıllanma, infertilite (kısırlık) ve kilo artışı gibi belirtilere yol açar.

Tanı için değişik kriterler kullanılmaktadır:
– Kanda erkeklik hormonlarının yükselmesi
– Muayenede kıllanma, sivilce ve ciltte yağlanma gibi erkeklik hormonlarının yükselmesi ile ortaya çıkan belirtilerin varlığı
– Seyrek adet görme veya seyrek yumurtlama
– Şişmanlık
– İnsülin direncinin artması gibi…
Tanı (teşhis) hakkında ayrıntılı bilgiye buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz.

PCOS’ta laboratuvar bulguları:
– LH/FSH oranı artar (3’ün üzerinde)
– E1/E2 oranı artar
– Testosteron, androstenedion, DHEA-S düzeyi artar
– SHBG azalır.
– IGF-BP azalır. IGF artar.
– Total kolesterol, trigiliserid, LDL artar; HDL azalır.
– İnsülin direnci artar.
– Ovulasyon olmadığı için progeseron düzeyi düşük saptanır.

İnsülin direncini (insülin rezistansını) değerlendirmek için kullanılan laboratuvar testleri: Açlık glukoz insülin oranı, 75 gram OGTT testi, HOMA-IR testi, açlık insülin düzeyi, QUICKI test, hiperinsülinemik öglisemik klemp testi.

Ayırıcı tanı:
– Geç başlangıçlı konjenital adrenal hiperplazi
– Hiperprolaktonemi
– Hipotiroidi
– Androjen salgılayan over tümörleri

Tedavi:
Tedavide amaçlar diyet, egzersiz ve yaşam tarzı değişiklikleri ile normal vücut ağırlığına gelmeyi sağlamak, androjen hormonlarının seviyesini düşürmek ve tüylenmeyi azaltmak, gebelik istemi varsa bunu sağlamaktır. Ayrıca bu hastalarda kronik anovulasyona (yumurtlama bozukluğu) bağlı endometrium (rahmin iç tabakası) sürekli östrojen hormonuna maruz kalır ve bu da endometrium kanseri riskini arttırır, tedavi amaçlarından birisi de bunu önlemektir.
Kilolu hastalarda diyet ve egzersizler sayesinde kilo kaybı ile yumurtlama fonksiyonları ve dolayısı ile adet düzeni normale dönebilmektedir, gebelik şansı artabilmektedir.
Çocuk istemeyen hastalarda en çok kullanılan tedavi seçeneklerinden birisi doğum kontrol hapları ve progesteron hormonlarıdır.
Bu hastalardaki aşırı tüylenmeyi azaltmak için yine doğum kontrol hapları, siproteron asetat, flutamid, finasterid gibi ilaçlar kullanılabilmektedir.
Bir diabet ilacı olan metformin androjen üretimini azaltmanın yanı sıra ovulasyon (yumurtlama) üzerine olumlu etkileri olması nedeniyle bu hastalarda kullanılabilmektedir. Bu yüzden özellikle çocuk istemi olan hastalarda tedaviye eklenebilmektedir.
Çocuk isteyen hastalarda yumurtlamayı uyaran ilaçlar kullanılır. Genel olarak klomifen sitratla başlanıp yanıt alınamazsa daha etkin ilaçlara geçilmektedir. Bütün tedavi yöntemleriyle hala gebelik elde edilemeyen hastalarda seçenek tüp bebek (IVF)’tir.
PCOD hastalarında cerrahi tedavi olarak eskiden ovarian wedge rezersiyon uygulanmaktaydı, günümüzde laparoskopik ovaryan drilling uygulanabilmektedir. Wedge rezersiyonda yumurtalığın (over) içerisinden kama şeklinde bir bölüm çıkarılarak alınır. Drilling operasyonunda ise yumurtalıklara 4-5 adet delikler açılır. Bunda da amaç yumurtlama düzenini sağlamak ve bu sayede gebelik şansını arttırmaktır.